A skandináv egészségügyi rendszer

Az Európa északi részén fekvő skandináv országokat, Norvégiát, Dániát és Svédországot kívülről hasonlónak szokás tekinteni. Ennek mély történelmi okai vannak: a három ország a Kalmari unioban egyesült 1397 és 1523 között, majd ezt követően is együtt maradtak több különböző konstelláció részeként, míg végül a 20. században elnyerték függetlenségüket. A közös történelem a legfőbb magyarázata – a sok más egyéb hasonlóság mellett – a skandináv országok társadalmi jólétet célzó megközelítésének.

A jóléti állam skandináv modellje nemzetközileg ismert. A jóléti intézkedésekkel domináns szerepet vállaló állam és az ezeket végrehajtó kiterjedt magán szektor jellemzi. Noha sok tulajdonság országonként eltér, közös jellemzőik a szociális intézkedések széles skálája, az általános szociális juttatások és az ingyenes vagy erősen támogatott szolgáltatások. A skandináv egészségügyi rendszerek ugyanazokra az egyetemleges alapelvekre építkeznek, erősen hangsúlyozzák azt a célt, hogy a szolgáltatásokhoz egyenlő hozzáférést kell biztosítani társadalmi osztályra, anyagi helyzetre vagy lakóhelyre való tekintet nélkül. Ennek a célnak az érdekében a skandináv modell a közösségi tulajdonra és ellenőrzésre épít, korlátozza a piaci alapú ösztönzőket, mint a választás vagy a verseny. A közvetlen térítések szerepe minimális és egy éves maximum összeg felett visszatérítés jár. Továbbá a skandináv országok decentralizált közösségi modellként nyújtják az egészségügyi szolgáltatást, melyben a helyi – települési vagy megyei – politikai testületek a felelősek mind a lakosság egészségügyi ellátásáért mind pedig az egészségügyi szolgáltatók fenntartásáért.

Annak ellenére, hogy az elmúlt húsz évben több fontos változáson is átesett, a skandináv egészségügyi modell alapjai nem változtak meg. Ezek a változások válaszok voltak külső tényezőkre és belső nyomásra egyaránt.

Először is a három országból kettő – Norvégia a makacs kivétel – az Európai Unió tagja lett. Bár az egészségügy az EU-n belül a tagországok kompetenciája, a tagság így is jelentős külső nyomás alá helyezi a nemzeti egészségügyi rendszereket. Az EU-s tendencia, hogy központilag részletesen szabályozzák az egyes területeket éles ellentétben áll a skandináv modell hagyományosan lazább, a helyi megoldásokra rugalmasan válaszoló elveivel.

Másodszor a választás, mint a piaci alapú rendszerek jellemzője (ahogyan az Egyesült Államokban működik) már mindegyik skandináv államban megjelent. Ez részben annak köszönhető, hogy az információ kora elérkezett az egészségügybe is. A páciensek manapság már öntudatos, igényes fogyasztók, nem egyszerű kedvezményezettjei a rendszernek. A választás annak felismeréséhez is elvezetett, hogy a piaci típusú ösztönzők módot adnak a rendszerben megbúvó kevésbé hatékony elemek kijavítására, melyeket strukturális és vezetési rugalmatlanságként jellemezhetnénk. Ugyanakkor a választás a skandináv gyakorlatban a kórházakra korlátozódik – a kórházon belül a kezelőorvos kiválasztása nincs napirenden sem a közbeszéd sem pedig a politika szintjén.

Harmadszor, és ezt részben a más országokban zajló párhuzamos fejlesztések is befolyásolják, a szolgáltatások finanszírozási módja fokozatosan átalakul az előző évi átalány módosításától a kifinomultabb szerződések felé, melyek mind a minőség mind pedig a teljesítmény fokozását szolgálják. Azok a műveletek, melyek szétválasztják a megrendelőt és a szolgáltatót és teljesítmény alapú finanszírozást vezetnek be, egyetlen világos célt szolgálnak: a hatékonyság növelését.

A szolgáltatásnyújtás módjában is alapvető változásokat figyelhetünk meg. A kórházak egyre inkább specializált ellátási centrumokká válnak; az egyszerűbb eseteket járóbetegként kezelik. Továbbá a specializált kórházi ellátást egyre kevesebb és egyre nagyobb kórház nyújtja – ennek oka a méretgazdaságosságból eredő költséghatékonyság mellett az, hogy így a kezelőorvosok több komplikált esettel találkoznak, ami az ellátás minőségét javítja. Ezek a fejlesztések rendszeresen erős ellenállásba ütköznek mind a politikusok részéről, mind pedig azon területek lakosai felől, akik elveszítik a korházi ellátást. A skandináv országokat, Dánia kivételével, hatalmas gyéren lakott vidékek jellemzik. A földrajzi egyenlőséget fenntartani és ugyanakkor megfelelni a szakmai és gazdasági követelményeknek igazi kihívás.

A háromból két országban, először Norvégiában majd Dániában centralizáció zajlott le, az ellátás felelőse a kisebb helyi önkormányzatok helyett Norvégiában az állam, Dániában nagyobb régiók lettek. A centralizáció magyarázata több tényező elfogadása volt. Először is, a hagyományosan decentralizált skandináv modell rendkívül költségesnek bizonyult. Ez különösen Norvégia esetében jelentkezett, ahol – az olaj által kiváltott GDP növekedésnek köszönhetően – az elmúlt 15 évben soha nem látott költségnövekedést tapasztaltak az egészségügyben. A kilencvenes évek közepén még a dániai költségekkel voltak egy szinten, kicsivel a svéd alatt, mára a norvég költségek 50%-kal haladják meg a szomszédos országokét.  Azt gondolhatnánk, hogy ez elősegítette a források beáramlását az egészségügybe, de a helyzet éppen ellenkező volt. Az állam válaszul ellenőrzése alá vonta a teljes kórházi szektort 2002-ben. A két legfőbb érv szerint így gördülékenyebbé tehető a szerkezeti átalakítás, és a költségek is csökkenthetőek. Sajnos a valóság kiábrándító – a költségek továbbra is nőnek és az átalakítás továbbra is komplikált. Dániában az egészségügyi költségek növekedése nem volt ilyen jelentős, 2007-ben az állam mégis úgy döntött, hogy 14 megyéből öt régiót hoz létre, főként hogy a speciális egészségügyi szolgáltatások földrajzi elhelyezkedésének problémáját megoldja és növelje a költséghatékonyságot. Még nem látszanak konkrét eredmények, de fontos megjegyezni, hogy a Dán kormányzat további centralizációt helyezett kilátásba, amennyiben a jelenlegi reform nem lenne eredményes. Azt várnánk, hogy Svédország is ezt az utat követi. De a svédek, akik hagyományosan hosszan latolgatják az érveket és ellenérveket, kitartanak a jelenlegi 21 megyés rendszer mellett – annak ellenére, hogy egy a kormány által összeállított tanácsadó testület is a nagyobb régiókba való beolvasztást javasolta.  Így jelenleg a helyi kormányzatokon alapuló decentralizált skandináv modell három eltérő irányba tart: Norvégia kivette a helyi önkormányzatok kezéből a speciális ellátást és állami irányítás alá vonta, Dánia kevesebb nagyobb régiót hozott létre erősebb központi irányítással, de megmaradt a regionális politikusok befolyása. Svédország kitart a 21 megyés modell mellett kevesebb állami befolyással és jelenleg nem terveznek centralizációt.

Mik a legnagyobb kihívások, amikkel a skandináv országok szembenézni kényszerülnek? A rendszer pénzügyi fenntarthatósága – ahogyan a világ többi részén is – egyre nehezebbé válik. Ennek kezelésére a jóléti állam keretein belül három lehetőség nyílik: a juttatások csökkentése, adóemelés vagy a hatékonyság növelése. Eddig nem volt példa és akarat a juttatások felülvizsgálatára. A gyógyszerek és a technológia gyors fejlődése mellett egyre világosabb, hogy az általános (majdnem) ingyenes egészségügyi hozzáférés nem terjedhet ki bármilyen beavatkozásra. Világosan meg kell határozni, hogy pontosan mit fedez a közösségi egészségügyi ellátás.  Az, hogy a jövőben a három ország hogyan tudja bevezetni a költséges új technológiákat, jól mutatja majd, hogy az ésszerűsítést hogyan sikerült megoldaniuk.

Nehéz megjósolni az adókból finanszírozott egészségügyi rendszerek növekedési ütemét. A skandináv országok így is a legmagasabb elvonást mondhatják magukénak és a politikai széljárás sem kedvez az adóemelésnek. Dániában a konzervatív kormány 2002-ben elfogadott egy törvényt, mely megtiltja az önkormányzatoknak a helyi adók emelését.

Eszerint az egyetlen lehetőség a szolgáltatások további korlátozásának elkerülésére a hatékonyság növelése. Továbbra is az északi jóléti állam alapelveire támaszkodva az egészségügyi rendszerek fokozatosan egyre nagyobb hangsúlyt helyeznek a gazdasági megfontolásokra, az ellátás sokszínűsítésére és ugyanakkor olyan irányítási modellt is keresnek, mely az egyre dinamikusabb és piac-orientáltabb rendszer kihívásainak képes megfelelni.

Az egészségügyi ellátást a skandináv országokban, mint sok más egyéb juttatást, az emberek alapjognak tekintik. Ha ehhez még hozzáadjuk a szociális és földrajzi egyenlőtlenségekkel szemben tanúsított erős ellenállást, érthetővé válik, hogy miért nem alakul ki a korlátozott közösségi szektor mellett a magánellátás. Ebben különböznek a skandináv országok a kulturálisan hasonló Egyesült Királyságtól.  Skandináviában sem az oktatásban sem pedig az egészségügyben nem alakul ki kettős, magán/közösségi szolgáltatás. Nehéz megérteni, hogyan tudja Norvégia, Svédország és Dánia fenntartani a jelenlegi rendszereit anélkül, hogy a szolgáltatásokat és a finanszírozást diverzifikálják. Az már most látható, hogy a kiegészítő magán-egészségügyi biztosítások piaca gyorsan növekszik mindhárom országban. A legvalószínűbb fejlődési irány szerint a közösségi szolgáltatási csomagok szigorúbbá fognak válni, míg a magán egészségügyi korlátozások egyre enyhülnek majd. Ez az általunk jelenleg skandinávként ismert modell végét fogja jelenteni.

A szerző Jon Magnussen PhD. egészségügyi közgazdász, a trondheimi Norvég Műszaki és Tudományegyetem valamint az Osloi Egyetem professzora.

Az eredeti cikk itt olvasható

A Siemens HealthCare és a Diagnosticum Zrt. a cikkben megjelenő véleményeket nem feltétlenül osztja.

Tények

Egészségügyi rendszer: a skandináv országok polgáraiknak az egészségügyi ellátáshoz általános hozzáférést biztosítanak. Az egészségügy felelőse Norvégiában megosztva az állam és az önkormányzatok, míg Dániában és Svédországban decentralizált regionális és megyei szintű irányítás alatt áll. A decentralizált irányítás együtt jár a források olyan elosztásával , mely során minden régió/megye/önkormányzat a szükségleteinek megfelelő mértékben részesül.
Finanszírozás: a skandináv országok az egészségügyi kiadásaikat adókból fedezik. Míg Svédországban főkent megyei szintű adókból, Norvégiában és Dániában nagyrészt az állami szintű adókból valósul meg a finanszírozás. A skandináv országok egy főre vonatkoztatott egészségügyi ráfordítása 2005-ben mintegy 25%-kal haladta meg az OECD átlagát. A skandináv országokon belül is nagy különbségeket találunk: a norvég költségek 50%-kal haladják meg a svédet illetve a dánt. Ennek oka az olaj indukálta lényegesen magasabb norvég GDP.
Irányítás: a skandináv egészségügyi rendszer közösségi irányítás alatt áll és túlnyomó részt közösségi tulajdonban van.  Meg kell különböztetnünk a kórházakat, melyek jelentős többsége közösségi tulajdonban van és a háziorvosi rendelőket, melyek tulajdonosai az orvosok. Mind a magán mind pedig a közösségi tulajdonban lévő szolgáltatók finanszírozása a közös alapból történik.  A közösségi hozzájárulás mértéke a legmagasabb az OECD országok közt, 2005-ben kb. 83% volt. A skandináv országokban általában magasabb az adók mértéke az OECD átlagnál, ami jól mutatja a legtöbb jóléti szolgáltatás iránti közösségi felelősségvállalást. A közösségi egészségügy kiegészítésére lehetőség van magán egészségbiztosítás kötésére. Ezeket általában a munkáltatók választják és fizetik. A magán egészségbiztosítással rendelkező lakosok aránya eltér az egyes országokban, 2007-ben 2% volt Norvégiában, 4,5% Svédországban és 14,5% Dániában.A szolgáltató kiválasztásának lehetősége csak a kilencvenes évek elején jelent meg a skandináv egészségügyben. Bár a háziorvos kiválasztása lehetséges Norvégiában és Dániában, gyakorlatilag Svédországban is, a kórházak kiválasztására korábban csak az adott région vagy megyén belül volt lehetőség. Mára mindhárom országban szabadon lehet kórházat választani, akár magánkórházat is, míg a kezelőorvos megválasztására az adott kórházon belül nincs lehetőség.