Az egészségügy Németországban: nagy mozgástér a nagy játékosoknak

„A reform halott. Éljen a reform!” A mondás gyakran hallható a német egészségügyi szektorban. Elvégre az országban az elmúlt 35 évben 6 átfogó reformcsomag és egy sor kisebb változtatás került bevezetésre. A 2009-ben Angela Merkel vezetésével megalakult kormánytöbbség egy újabb egészségügyi reform bevezetését határozta el, mely 2011-től lépett életbe.

 Financiális fejlesztés, mint az egészségügyi reform hajtóereje

Véleményem szerint a német központi egészségbiztosítás finanszírozási rendszerének reformjára sürgősen szükség van. A szövetségi kormánynak feltett szándéka, hogy egy bevételektől független hozzájárulást is bevezessen a jelenlegi jövedelemfüggő befizetések mellett. A kétféle hozzájárulást kombináló modell működik más országokban is, például Hollandiában. Ez ésszerű lépés. Segítségével biztosítható az egészségügy finanszírozásának fenntarthatósága. Azonban ha elfogadják, valamiféle szociális kompenzációra is szükség lesz az alacsonyabb jövedelmű biztosítottak számára. Mivel a kormány az adóbevételeit egy jelentős adóreformon keresztül csökkenteni szándékozik, valószínű, hogy a fedezet hiányozni fog ehhez a szociális kompenzációhoz. Emiatt a törvényhozók kénytelenek lesznek választani az adóreform és az egészségügyi finanszírozási reform közt.

Harsány vita zajlik arról, hogy a magas egészségügyi kiadások megfelelő mértékű előnyökhöz vezetnek-e. Különböző nemzetközi tanulmányok szerint (például az OECD Health Care Quality Indicators Project vagy az Európai Unió Open Method of Coordination során végzett vizsgálatai) a német egészségügyi szektor eredménye mindössze közepes. A szövetségi kormány által összehívott szakértőkből álló bizottság azt találta, hogy a túlkezelés, az alulkezelés és a hibás vagy nem megfelelő egészségügyi ellátás széles körben elterjedt. Ugyanakkor a páciensek általában nagyon elégedettek és a várakozási idők legtöbbször rövidek.

Az előnyök ellensúlyozzák a költségeket?

A fekvő- és a járóbeteg ellátás között húzható éles határvonal az egyik oka a kedvezőtlen költség-haszon görbe kialakulásának. A kórházak csak nagyon szűk határok között láthatják el a járóbetegeket. Ez az ellátás a háziorvosi praxisok számára van fenntartva még olyankor is, ha szakorvosra lenne szükség. 2004 óta az egészségügyi központoknak is lehetősége van részt venni a járóbeteg ellátásban. Ilyen központokat kórházak is létrehozhatnak. A kórházak és a háziorvosok közötti munkamegosztás átgondolásra szorul. Nemzetközi viszonylatban a német kormány irányító és szabályozó szerepe az egészségügyben mérsékeltnek mondható. Ez azt jelenti, hogy a legnagyobb játékosok az egészségügyben hagyományosan óriási mozgástérrel rendelkeznek. Központi szerve a Közös Szövetségi Bizottság (Gemeinsame Bundesausschuss G-Ba), melynek tagságát az egészségbiztosítók, orvosok, fogorvosok és kórházak képviselői alkotják. A betegek képviselői jelen lehetnek és felszólalhatnak az üléseken, de nem rendelkeznek szavazati joggal.

A Közös Szövetségi Bizottság központi feladata, hogy meghatározza azon szolgáltatások körét, melyeket az állami egészségbiztosító elfogad és finanszíroz. Az orvosok által a járóbeteg ellátásban alkalmazható új diagnosztikai módszerek vagy új kezelések feltétele tehát az, hogy a Közös Szövetségi Bizottság befogadja azokat, mint állami egészségbiztosító keretein belül nyújtott egészségügyi szolgáltatást. Így lehetségessé válik az egyes beavatkozások hasznosságának, illetve ár-érték arányának becslése. Az orvosok arról is kapnak információkat, hogyan tudják gazdasági szempontból a leghatékonyabban felírni a gyógyszereket. A Közös Szövetségi Bizottság döntései során a minőségbiztosítás elveit is fontolóra veszi. Például minimum feltételek meghatározása műtétek esetében.

Az egészségbiztosítók szerepének erősödése

2009 év elejétől a biztosítottak és a munkáltatók már az újonnan alapított központi egészségügyi alapba fizették a járulékaikat. Az egészségügyi alap osztja szét a pénzt a biztosító társaságoknak a biztosított tagok kockázati struktúrája alapján. Amennyiben a biztosítók ebből a forrásból nem tudják fedezni a kiadásaikat, kiegészítő hozzájárulást kell kérniük a biztosítottaktól. Ugyanakkor visszatérítést is fizethetnek a biztosítottaknak, ha az alapból igényelt forrás nagyobb, mint amennyi szükséges. Ez a kiegészítő hozzájárulás vált a legfőbb kompetitív faktorrá. Míg az elsődleges hozzájárulásokat a munkáltatók és a biztosítottak közel egyenlő arányban fizetik az egészségügyi alapba, a kiegészítő hozzájárulást kizárólag a tagok állják.

A biztosító társaságoknak fizetendő kiegészítő hozzájárulás, csakúgy, mint az elsődleges hozzájárulás aránya a biztosítók kiadásaitól függ. A független biztosító társaságok számára nemrégiben több olyan eszköz is elérhetővé vált, mely segítségével kezelhetik a kiadásaikat. Például a biztosítók megállapodhatnak a gyógyszergyártókkal, hogy árengedmény fejében a gyártó cég preferált ellátói státuszt kap a tagoknál. A biztosítók külön szerződhetnek orvosi hálózatokkal vagy integrált ellátókkal. Ezeknek a lépéseknek a fő célja a költségek féken tartása.
Mindemellett a biztosító társaságok egyre növekvő mértékben igyekeznek ezeket a külön megállapodásokat arra felhasználni, hogy az egészségügyi szektoron belül megkülönböztessék magukat és előnyt szerezzenek a versenytársakkal szemben. Az egészségbiztosítók közötti verseny gerjesztése szükséges a gazdaságos minőségi ellátás érdekében. Így a biztosítottak a saját igényeiknek megfelelő egészségbiztosítást választhatnak.

Kétkulcsos egészségügyi rendszer?

A magán egészségbiztosítók nem alkalmazzák a bevételfüggő hozzájárulási rendszert. Inkább prémiumokat számítanak ki minden egyes szerződött partnerük kockázati besorolása alapján. Az egészségbiztosítással a fiatal ügyfelek megtakarítást halmoznak fel az idősebb korukban jelentkező megemelkedett költségeikre („gondoskodás az időskori kiadásokról”).
A törvények alapján a magán egészségbiztosítók ügyfelei többet fizetnek az orvosok, kórházak és gyógyszertárak igénybevételekor, mint az állami egészségügyi rendszer biztosítottjai. Emiatt egyesekben felmerült, hogy ezek a páciensek esetleg jobb ellátásban részesülnek, mint azok, akik a „másodosztályú” kezelést kapják. Vizsgálatok bizonyítják, hogy a magánbiztosítottak gyakrabban kapnak időpontot az egészségügyi szolgáltatóknál és jellemzőbb a költséges új szerek alkalmazása is. Joggal merülhet fel a kérdés, hogy ez vajon „kétkulcsos” egészségügyi rendszerhez vezet-e? Ez a jelenség indokolja az állami egészségügyi rendszer finanszírozásának sürgős reformját.

Tények

Egészségügyi kiadások

Németország azok közé az országok közé tartozik, ahol a legmagasabb a GDP arányában az egészségügyre fordított összeg, csak az Egyesült Államok, Svájc és Franciaország előzi meg. Az egy főre jutó kiadás alapján Németország az OECD országok mezőnyében az élbolyba tartozik: 2006-ban 3.371$/fő-vel (vásárlóerő-parítás árfolyamon).

Hozzájárulás mértéke

A GDP százalékában kifejezett egészségügyi kiadások meredeken emelkedtek az 1970-es 5,7%-ról a 2007-ben mért 10,4%-ra. Az egészségbiztosítóknak fizetett hozzájárulás növekedése annak tulajdonítható, hogy a járulékkal kötelezően terhelt bevételek (elsősorban a fizetések) elmaradtak a GDP növekedéshez képest.

Állami egészségbiztosítók

Németországban az egészségügyi reformok ciklusainak jellemző mozgatórugója az állami egészségbiztosítókba fizetendő hozzájárulás mértékének növelése. A lakosság közel 90%-a tartozik a nagyjából 170 állami egészségbiztosító valamelyikéhez. Az állami egészségügyi rendszer az ellátás költségét bevétel alapú járulékok szedésével finanszírozza. Az átlagos egészségügyi járulék az 1970-es 8%-ról 2009-re több mint 15%-ra nőtt az ebben az időszakban elfogadott számos egészségügyi reform ellenére.

Magán biztosítottak

A Német Egészségbiztosítási Törvény a nagy jövedelemmel rendelkező alkalmazottaknak (2010-ben minimum 49.950 €), a magánvállalkozóknak és a köztisztviselőknek megengedi, hogy eldöntsék, hogy az állami egészségügyi rendszert választják, vagy egy magán egészségbiztosítóval szerződnek. Ennek eredményeképpen a lakosság mintegy 10%-ának magán biztosítása van.

Egészségügyi stratégia a korábbi évtizedekben

Az egészségügyi költségek visszafogása érdekében az elmúlt 30 évben a kormányzat fő módszere az volt, hogy az egészségbiztosítókat kedvezőbb helyzetbe hozta az egészségügyi szolgáltatókkal szemben. Az egyik legelső lépés volt, amikor felhívták a biztosítókat a következetesebb és egységesebb cselekvésre, ugyanakkor jelentős nyomást gyakoroltak a döntéshozás központosítása érdekében. Szövetségi szinten létrehozták az egészségbiztosító társaságok iparági egyesületét. Feladatai közt szerepelt a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök árának rögzítése, mely minden egészségbiztosítóra kötelező lett. Az egyesület együttműködik a háziorvosok érdekvédelmi szervezetével, a Betegpénztári Orvosok Szövetségi Egyesülésével (Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV) az egyes beavatkozások díjának megállapítása és az orvosok kompenzációs szabályainak kialakítása során. Szintén az egyesület dolgozza ki a Német Kórházszövetséggel (Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG) együtt az egyösszegű kifizetések rendszerét (Diagnosebezogene Gruppen), mely aztán kötelezővé válik az összes biztosítóra.

Az egészségbiztosítók versenye

A német törvényhozás következetesen és tudatosan gerjeszti a versenyt az egészségbiztosítók között. 1997 óta minden biztosítottnak alapvető joga van a biztosítóváltáshoz. A biztosítottak közel 5%-a évről évre él is ezzel a jogával – elegen vannak ahhoz, hogy a biztosítótársaságok vezetőit folyamatos versenyre sarkallják. Korábban a biztosítók legfőbb versenyképességi mutatója a fizetendő hozzájárulás mértéke volt: a biztosítottak és munkáltatóik közvetlenül a biztosítóknak fizettek, amik a költségeik alapján állapították meg a fizetendő járulékokat.

A cikk szerzője: Jürgen Wasem közgazdász, egészségügyi szakértő (Alfred Krupp von Bohlen und Halbach Foundation Endowed Chair for Medicine Management, Duisburg-Esseni Egyetem, Németország)

Az eredeti angol nyelvű cikk

A Siemens HealthCare és a Diagnosticum Zrt. a cikkben megjelenő véleményeket nem feltétlenül osztja