Krónikus B és C vírus hepatitisek

A krónikus hepatitis a máj több mint 6 hónapig fennálló, májsejtnecrosissal és szöveti gyulladással járó necroinflammatorikus károsodása, mely lassan májcirrhosishoz, végstádiumú májelégtelenséghez és hepatocelluláris carcinoma-hoz vezethet. Prevalencia: ~ 2-3% (össznépesség).

Az akut szakasz legtöbbször észrevétlen, szubklinikus. A krónikus hepatitis is többnyire specifikus tünetektől mentes az előrehaladott májcirrhosis kialakulásáig. Specifikus tünetek és fizikális jelek hiányában, a diagnosztikában a laboratóriumi teszteknek van döntő jelentőségük. A rutin májfunkciós tesztek közül többnyire jellemzően kórosak a szérum transzaminázok (GPT>GOT) és a GGT. Progresszió a cirrhosisba lassú: évek, évtizedek.

Krónikus hepatitisek labordiagnosztikája:

A vírus infekció (leggyakrabban hepatitis B és C) következtében kialakuló májbetegség oka jól meghatározható az aHCV és HBsAg immunkémiai szűrővizsgálatokkal, majd az azt követő real time-PCR technikával, mely a pozitivitást és a vírus genotípust határozza meg, és annak jelenlévő mennyiségét, titerét mutatja ki.

HEPATITIS C VÍRUSFERTŐZÉS ÉS HELYZETE MAGYARORSZÁGON: A vírus replikációs képessége igen intenzív, naponta 1010-12 nagyságrendre tehető (10 trillió/nap). A vírus féléletideje kb. 3 óra. A HCV elsődleges célsejtjét a hepatocyták, kisebb mértékben a B lymphocyták képezik. A HCV fertőzést követően a viraemia persistál, melyhez különböző mértékű gyulladás és fibrózis társul. A hepatocyták fele általában fertőzött a vírussal. A vírus eliminációjában a cytotoxicus T lymphocytáknak döntő szerepe van.

Ma Magyarországon a hepatitis C-vírusfertőzés jelentős egészségügyi problémát jelent. A prevalencia hazánkban kb. 0,6-0,7 %, vagyis kb. 60-70.000 ember találkozott már a HCV vírussal, de kb. belőlük csupán 10.000 beteg a regisztrált, illetve kezelt. A HCV-nek több genotípusa létezik. A genotípusok között különbség az antivirális kezelésre való reagáló képességben van. Magyarországon az antivirális kezelésre legkevésbé érzékeny 1b típusú HCV a leggyakoribb (90%). Bizonyos, fokozottan veszélyeztetett populációkban az előfordulás magas: politranszfundáltak (hemofiliások között 50–80%, hemodializáltaknál 30–40%, intravénás droghasználók esetében 70-90% a HCV szeropozitívak aránya). A krónikus májbetegek, cirrhosisban és hepatocellularis carcinomában szenvedők HCV pozitivitása igen magas, 60–90%.

Amennyiben HCV-ellenes antitest (anti-HCV) pozitivitás derül ki, és a vírus aktivitása (HCV-RNS-PCR-pozitivitás) is igazolható, valamint kontraindikáció nem merül fel, akkor a kombinált (pegilált interferon plusz ribavirin) kezelés lehetőségét ajánlják fel a betegeknek. Az eddig alkalmazott - elsősorban az immunrendszer működését serkentő - indirekt hatásmechanizmusú kezelést két új gyógyszer, a boceprevir és telaprevir révén, a közeljövőben kiegészíthető a hatékonyabb direkt, vírusellenes terápiával. Kevesebb beteg esetén kényszerülnek majd a kezelő orvosok a „vírusrezisztencia”, illetve a mellékhatások miatti úgynevezett stopszabály alkalmazására, amely a kezelésnek a tervezett időperiódus előtti abbahagyását, tehát sikertelenségét jelenti. Továbbá a jól reagáló betegek esetében a hepatitis C-vírus (HCV) aktivitása a 12-18 hónapos terápiához képest sokkal hamarabb (már hat hónap alatt is) megszüntethető, ezáltal a betegek teljes gyógyulása érhető el. Az eddig eredménytelenül kezelt betegek is jelentős esélyt kaphatnak majd a teljes gyógyulásra. A növekvő számú nemzetközi tanulmányok metaanalízisei szerint a pegilált interferon plusz ribavirin kombinált kezelés alkalmazásával a betegek 40-45%-a tehető vírusmentessé. Ennek elmaradása esetén a kórfolyamat progressziója ugyan lassulhat, de a májrák kialakulásának veszélye nem csökken. A krónikus hepatitis C-vírus kezelésében új korszakot nyitó, nagy hatékonyságú, direkt antivirális (direct-acting antiviral: DAA) gyógyszerek az amerikai, majd ezt követően az európai gyógyszerhatóságok (FDA, EMEA) általi törzskönyvezést követően Magyarországon is hamarosan alkalmazhatókká válnak.

Ezek a C-vírus szaporodását gátló proteázinhibitorok (boceprevir, telaprevir) az eddig alkalmazott pegilált interferon plusz ribavirin alapú antivirális kezelési formát nem helyettesítik, hanem beépülnek abba. A terápia a jövőben tehát hármas kombinációvá válik.

Igen figyelemre méltó vizsgálati eredmények bizonyítják, hogy a DAA gyógyszerek (úgynevezett NS3 proteázgátlók) kezelési protokollba kerülése révén szignifikánsan nőhet a tartós vírusmentességet (SVR) elérők, tehát a meggyógyultak aránya, az egyébként nehezen kezelhető (Magyarországon 90-95%-ban előforduló) genotípussal fertőzöttek körében. A kezelésben eddig még nem részesültek (naiv betegek) jelenleg 40-45%-os eséllyel tehetők vírusmentessé, a hármas kombináció alkalmazása esetén viszont a gyógyulási arány 70-80%-osra emelhető. A korábban eredménytelenül kezeltek kettős kombinációval történő újrakezelésének 20%-os esélye pedig a 66%-ot is elérheti.

A krónikus vírus hepatitisek antivirális terápiájáról szóló, jelenleg hatályban lévő Szakmai Protokoll részletesen szabályozza a betegek kezelését, figyelembe véve a nemzetközi gyakorlatot. A hármas gyógyszer kombináció bevezetése kapcsán a kezelésre várakozó hepatitis-C fertőzött betegek rászorultsági sorrendjét 2012. november 1-től az ún. Prioritási Index határozza meg. Prioritási Index számításához a stádium megállapítása: „- A szövettant FibroScan, vagy előbbiek ellenjavallata/kivitelezhetetlensége/elérhetetlensége esetén más validált nem-invazív vizsgáló módszer (pl. FibroTest, ELF teszt) helyettesítheti.” Az újonnan megjelent ADVIA Centaur ELF teszt felhasználási lehetősége az antivirális terápiában tehát, hogy a kezelés megkezdése előtt a beteg májának fibrotikus stádiumát meghatározhatjuk a teszttel, így a májbetegek közül a leginkább rászorultak juthatnának hamarabb a gyógyszerekhez.

HEPATITIS B VÍRUSFERTŐZÉS ÉS HELYZETE MAGYARORSZÁGON: Magyarországon a lakosság kevesebb, mint 2%-a vírushordozó. A heveny HBV fertőzések „csak” 5-10%-a válik krónikussá. Az említett adatok alapján 10.000-20.000 fő lehet maximálisan a hepatitis-B-ben szenvedő betegek száma. A betegség incidenciája 1,3/100.000 fő, vagyis 130 fő évente. A fertőzést követően az esetek túlnyomó többségében (70%) tünetmentes infekció zajlik, tünetek csupán 30%-ban alakulnak ki. A fertőzött felnőttek 5-10%-ában jön létre krónikus fertőzés. Hazánkban kb. 7-15.000 beteg szorulhat ténylegesen kezelésre. A kórkép jelentőségét az adja, hogy a vírus általában parenterálisan terjed, fertőzött vér és vérkészítmények útján. A donorvér rutinszerű szűrése jelentősen csökkentette a fertőzések átvitelét, de a kábítószer élvezők által közösen használt injekciós tűk még mindig komoly veszélyt jelentenek. A fertőzés kockázata nagyobb haemodyalizált betegeken, onkológiai betegeken és vérrel érintkezésbe kerülő kórházi dolgozókon. A fertőzés a parenterális úton kívül más módon is terjedhet, hetero- és homoszexuális érintkezéssel, valamint zárt intézményekben (pl. börtönök).

Hepatitis B szerológiai értelmezése:

CDC WEB site: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/Bserology.htm

A kezelés legfontosabb célja ugyanaz, mint a hepatitis C vírus kezelés során: a viraemia csökkentése illetve megszüntetése, a vírusreplikáció gátlása, és a májkárosodás javítása, ill. gyógyítása. A vírus folyamatos jelenléte esetén sokkal nagyobb a kockázata a chronicus hepatitis, cirrhosis, illetve a hepatocellularis carcinoma kialakulásának. Leginkább veszélyeztetettek a HbeAg pozitív valamint a HbeAg negatív, de magas vírus titerű betegek. A terápia eredményességét a HbeAg eliminálása és a keringésben kimutatható vírusok számának csökkenése, ill. seroconversio kialakulás (anti-Hbe antitestek kialakulása) jelzi.

Irodalom:
NEMESÁNSZKY Elemér: Újdonságok a krónikus hepatitis C diagnosztikájában és kezelésében LAM 2011;21(8–9):535–537.